Кесарево сечение всегда выполняют в интересах матери и плода, когда женщина не может осуществить роды через естественные родовые пути.
Ежегодно наблюдается увеличение числа оперативного родоразрешения в акушерской практике. Например, в 90-х годах число операций кесарева сечения составило 10,2 %, а к 2005 году – 17.9%1.
В настоящее время увеличилось количество первородящих женщин старше 35 лет, а также выросло число экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Широкое применение современных методов диагностики плода: УЗИ, кардиомониторинг (регистрация сердечной деятельности плода и сократительной активности матки), рентгенопельвиометрия (для определения степени узости костей женского таза) – позволяют лучше выявлять аномалии беременности и установить показания к кесареву сечению.
Если во время беременности определяются показания для кесарева сечения, то оперативное вмешательство проводят планово. При плановом кесаревом сечении частота послеоперационных осложнений в 2-3 раза меньше1, чем при экстренном оперативном кесаревом сечении.
Перед кесаревым сечением при разрыве плодных оболочек и у женщин в родах для снижения риска послеоперационного эндометрита (воспаление внутреннего слоя матки) проводят обеззараживание влагалища раствором хлоргексидина или повидон-йода2.
Повидон йод
Характеристики и свойства повидон-йода. Для чего применяется повидон-йод? Инструкция по применению раствора, мази, свечей Бетадин® с повидон-йодом.
Подробнее
Виды разрезов при кесаревом сечении
По локализации разрезы на матке для проведения кесарева сечения бывают:
- разрез тела матки по средней линии
- разрез тела матки по средней линии частично в нижнем сегменте частично в теле матки
- поперечный разрез в нижнем сегменте с отслойкой мочевого пузыря
- поперечный разрез в нижнем сегменте без отслойки мочевого пузыря
Кесарево сечение относят к сложным оперативным вмешательствам1. Чаще всего манипуляцию проводят в нижнем сегменте матки поперечным разрезом в связи с лучшим заживлением послеоперационной раны2 в этой области.
Существует 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку:
- Разрез по Пфанненштилю (поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки по надлобковой складке)
- Разрез по Джоэл-Кохену (поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей)
- Нижнесрединный разрез (разрез по линии между пупком и лобковой костью)
Наложение швов
После рождения ребенка и последа, проводят ушивание матки, брюшины, мышц живота, кожи.
Ушивание тканей проводят рассасывающимися синтетическими нитками из кетгута, викрила, монокрила и другими. Кетгутовые нити рассасываются примерно за 100 дней, монокриловые за 90-120 дней, викриловые нити рассосутся к 42 дню.
Сразу после кесарева сечения для уменьшения кровотечения в течение двух часов на низ живота прикладывают холод. По показаниям женщине назначают препараты, улучшающие текучесть крови, обезболивающие средства, антикоагулянты (препятствуют образованию тромбов), окситоцин (улучшает сократительную функцию матки), антибиотики. Некоторое время после кесарева сечения будут сохраняться неприятные болезненные ощущения внизу живота. На 5 сутки для определения состояния раны назначают УЗИ. Скобки или швы с передней брюшной стенки снимают на 6-7 сутки, а на 8 сутки женщину выписывают под наблюдение врача женской консультации по месту жительства.
Алгоритм обработки швов после кесарева сечения
Через 6 часов после родоразрешения кесаревым сечением с целью минимизации риска раневой инфекции повязку удаляют3.
Швы после кесарева сечения обрабатывают ежедневно1.
Обработка может включать следующие этапы:
Промывание
Если требуется промывание области швов можно использовать обеззараживающие растворы: повидон-йод, раствор марганцовки, раствор хлоргексидина.
Обеззараживание
На данном этапе наносят обеззараживающие и подсушивающие средства: на основе йода, спиртосодержащие растворы зеленки, фукорцина и другие.
Рассмотрим наиболее популярные средства для обеззараживания послеоперационных швов.
Наложение повязки
После каждой обработки шва рекомендуется накладывать стерильную повязку, которая обеспечит защиту травмированного участка от внешних воздействий.
Раствор повидон-йода (Бетадин®)
Раствор на основе повидон-йода (Бетадин®) – современный антисептик широкого спектра действия. Используется в различных направлениях современной медицины благодаря активности в отношении многих микроорганизмов и благоприятному соотношению польза/риск.
Раствор Бетадин® активен в отношении бактерий, вирусов, возбудителей грибковой инфекции, а также простейших одноклеточных микроорганизмов4. В этом обеззараживающем средстве молекула йода присоединена к носителю — повидону, что позволило исключить спирт из состава и тем самым обеспечить комфортное использование препарата, без ощущений жжения, даже при применении на свежие раны и швы. При обработке ран компоненты раствора Бетадин® практически не всасываются в организм8, что обеспечивает высокий профиль безопасности.
Для промывания используют раствор Бетадин®в разведенном виде 1:10, а для смазывания шва применяют в неразбавленном виде. Важно отдельно отметить, что раствор Бетадин® позволяет обеспечить комфортное использование без жжения. Желто-коричневое окрашивание легко смывается с кожи обычной водой.
На основе повидон-йода выпускается мазь Бетадин®, оказывающая двойное действие:
- повидон-йод обеззараживает
- макрогол, входящий в состав мази, помогает «вытягивать» гной при его появлении как следствие осложнений ран
Мазь Бетадин® можно использовать под повязки тонким слоем без втирания в шов дважды в день.
При лечении инфицированных ран под салфетками, пропитанными раствором или Мазью Бетадин®, в течение первых 5-7 дней заметно уменьшалась область отёка и снижалось количество гнойного отделяемого, отмечалось также уменьшение боли5.
Растворы перекиси водорода 3% и марганцовки
Раствор перекиси водорода 3% и раствор перманганата калия (марганцовки) относятся к группе окислителей. При контакте с незажившим швом, действующее вещество распадается с выделением активного кислорода, этим обусловлен обеззараживающий эффект. Особенно эффективны для подавления анаэробной инфекции (клостридий, стрептококков, шигелл, иерсиний, фузобактерий и других), для этих микроорганизмов кислород губителен, поскольку для нормальной жизнедеятельности этих организмов нужна бескислородная среда. Однако обработка раны перекисью водорода не гарантирует от заражения раневой инфекцией6, средство нельзя использовать под окклюзионные (воздухонепроницаемые) повязки4.
Использование перекиси водорода может вызывать аллергические реакции7.
Для приготовления раствора марганцовки несколько кристаллов перманганата калия помещают в ёмкость с теплой водой, используют только свежеприготовленное средство8. Перманганат калия подлежит специальному контролю и учету в РФ, поэтому, продажа этого средства ограничена. Более того нерастворенный кристаллик перманганата калия может вызвать ожог кожи.
Раствор хлоргексидина
Раствор хлоргексидина9 относится к группе антисептических и дезинфицирующих средств, активен в отношении вирусов, бактерий, грибковой инфекции. Используют 2-3 раза в день с обязательной экспозицией 1-3 минуты. Не рекомендуется одновременное применение с йодом. Применяется с осторожностью в период грудного вскармливания.
Кроме того, на а сегодняшний день наблюдается снижение эффективности целого ряда антисептических препаратов, имеющих хлорсодержащую молекулу11.
Уход за созревающим рубцом
После того как швы рассосались, рана затянулась, начинает формироваться рубцовая ткань. На данном этапе для предотвращения развития грубых рубцов рекомендуется использовать кремы и гели на основе силикона, гиалуронидазы, натуральных растительных компонентов (например, комбинированные препараты на основе экстракта лука, гепарина натрия и аллантоина).
Возможные осложнения при неправильной обработке или ее отсутствии
В первые сутки после кесарева сечения возможно повышение температуры до 38°C и увеличение количества лейкоцитов в крови3.
В современном медицинском сообществе активно практикуют стратегию «Ускоренного восстановления после операции» – роженице назначают обезболивание, осуществляют профилактику постоперационных тромбов, рекомендуют раннюю двигательную активность.
Через 4-6 часов после операции разрешают садиться в постели, опускать ноги на пол, затем ходить. Это уменьшает риски развития тромбозов, застойных явлений в лёгких, формирования спаек в брюшной полости3.
Однако женщина может столкнуться со следующими проблемами при заживлении шва:
Расхождение шва и/или апоневроза передней брюшной стенки. Поэтому после операции не рекомендуют поднимать тяжести.
Формирование гипертрофического или келоидного рубца
- Если рубцовая ткань начинает выступать над поверхностью кожи, то скорее всего образовался гипертрофический или келоидный рубец10.
- Келоидные рубцы образуются не ранее чем через 3 месяца после наложения шва, могут выходить за пределы шва, часто сопровождаются болезненностью10. Растут неопределенно долго.
- Гипертрофические рубцы начинают формироваться в первый месяц после травмы кожи, не выходят за пределы шва и растут в течение следующих 6 месяцев. Гипертрофические рубцы могут самопроизвольно уменьшаться в размерах.
Инфицирование/нагноение раны
Признаком инфицирования являются: усиливающаяся болезненность в области шва, отечность, покраснение кожи, шов может стать горячим на ощупь, при надавливании может выделяться гной. Инфицирование раны замедляет процесс заживления и воспалительный процесс может перейти на мышцы живота и брюшную полость, что может угрожать жизни.
Поэтому важно соблюдать чистоту в области заживающего шва, своевременно обрабатывать антисептиками, не прикасаться немытыми руками, носить чистое нательное бельё.
По мере заживления послеоперационной раны в области формирования рубца может появиться зуд. Это норма при заживление любых ран, главное – случайно не травмировать шов и самостоятельно не извлекать шовный материал.
Часто задаваемые вопросы
Когда можно мыться после кесарева сечения?
Повязку со шва после кесарева сечения удаляют через 6 часов, после чего возможно принимать душ ежедневно3.
Как понять, что шов после кесарева сечения заживает правильно?
Со временем должны уменьшиться отёчность и болезненность, а также количество сукровичного отделяемого в области шва. Не должно быть гнойного отделяемого. Кожа вокруг шва становится обычного цвета, хотя сам рубец на несколько месяцев может оставаться красным.
Чем можно лечить некрасивые рубцы после кесарева сечения?
Для лечения келоидных и гипертрофических рубцов врачи назначают10:
- курсовое внутриочаговое введение противовоспалительных гормональных препаратов
- воздействие жидким азотом 1 раз в 3-4 недели, не менее 3 процедур на курс
- лазерное воздействие (пульсирующий лазер на красителях или на основе диоксида углерода)
- хирургическое иссечение
Для профилактики образования рубцов после заживления шва назначают препараты на основе гиалуронидазы, экстрактов растений, на основе силикона.
Как долго нельзя поднимать тяжести?
Для уменьшения нагрузки на мышцы живота и лучшего их заживления ограничивают физическую нагрузку до 1,5 месяцев.
Мошкова Елена Михайловна
Список литературы
- «Национальное руководство по акушерству». Под редакцией Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой, 2015 год.
- Клинические рекомендации. Роды одноплодные, родоразрешение путём кесарева сечения, 2021 год.
- Клинические рекомендации. Роды одноплодные, родоразрешение путём кесарева сечения, 2020 год.
- Инструкция по медицинскому применению Бетадин® (раствор, мазь), П N015282/03, П N015282/02.
- РМЖ №29 от 23.12.2010 «Применение препарата Бетадин® в лечении инфицированных ран». Авторы: В.В. Михальский, А.Е.Богданов, С.В.Жилина, А.И Привиденцев, А.И.Аникин, А.А. Ульянина.
- Перекись водорода, раствор 3%, РЛС.
- «Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путём». Под редакцией А.А.Кубановой, 2007 год.
- Перманганат калия, порошок. РЛС.
- Раствор хлоргексидина, РЛС.
- «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с келоидными и гипертрофическими рубцами», 2015 г.
- «Распространенность устойчивости микроорганизмов к хлоргексидину по данным систематического обзора и анализа регионального мониторинга резистентности». Авторы: Квашнина Д.В., Ковалишена О.В. Фундаментальная и клиническая медицина. 2018;3(1):63-71.
