Термин «трофический» в переводе с греческого языка означает питание. А значит, данное заболевание связано с нарушением питания тканей.
Трофические язвы часто развиваются на фоне другого хронического заболевания, например, это может быть сахарный диабет, варикозная болезнь и другие.
Такие дефекты нередко инфицируются патогенными микроорганизмами, что еще больше усугубляет процесс заживления. Чаще трофические язвы локализуются на нижних конечностях, но могут встречаться и в других местах.
Есть еще одна разновидность нарушений целостности кожи — пролежневая язва, которая представляет собой повреждение кожи и подлежащей ткани, возникшее в результате длительного механического давления1.
Согласно международной классификации болезней МКБ-10 врач может установить такой диагноз, используя код:
- L98.4.2 – язва кожи трофическая
- I83.2 – варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением
По данным эпидемиологических исследований – около 1-2% взрослого населения страдает от трофических язв2.
Пролежни
Пролежни образуются в результате длительного давления на участок ткани. Как лечат такие повреждения?
Подробнее
Классификация трофических язв
Трофические язвы могут быть1,2,3:
- поверхностные (когда поражение ткани распространяется неглубоко)
- глубокие (поражение, имеющее сильное распространение)
- локальные (как правило, имеющее отдельный небольшой участок поражения)
- циркулярные (множественные, охватывающие большую площадь конечности)
В зависимости от хронического заболевания, провоцирующего образование трофических язв, их можно разделить на:
1. Венозные язвы (сосудистое поражение вен): варикозная, посттромбофлебическая болезнь, синдром Клиппеля-Треноне (врожденные дисплазии глубоких вен)
2. Артериальные язвы (сосудистое поражение артерий):
- плохое артериальное кровоснабжение (заболевание периферических сосудов, атеросклероз)
- диабетические микроангиопатии
- синдром Паркса— Вебера—Рубашова (врожденные артериовенозные свищи и аневризмы), а также посттравматические артериовенозные свищи и аневризмы
3. Язвы, возникающие из-за хронической недостаточности кровообращения в конечностях (сосудистая ишемия): атеросклероз, диабетические ангиопатии, синдром Марторелла (гипертензионно-ишемические язвы)
4. Диабетические язвы у больных сахарным диабетом (высокий уровень сахара в крови приводит к поражению мелких сосудов и нервов)
5. Язвы, связанные с неврологическими заболеваниями:
- синдром Гийена-Барре
- сирингомиелия (полости в спинном мозге)
- паралич нижних конечностей
- диабетическая нейропатия
- алкогольная полинейропатия
- травмы, заболевания головного мозга и периферических нервов
6. Посттравматические язвы, возникающие из-за травм, приводящих к возникновению глубоких ран кожи и прилежащих тканей
7. Язвы, вызванные общим снижением иммунитета организма: нарушения и заболевания крови, инфекционные заболевания (флегмона, рожистое воспаление), при нарушении рациона питания
Симптомы трофической язвы
Важно помнить, что симптомы возникновения язвы могут отличаться в зависимости от причины их возникновения. Как правило, они имеют такие общие закономерности:
Появление синеватого пятна на фоне утолщения кожного покрова.
«Разрастание» участка поражения, увеличение площади пораженного участка.
Болезненность при прикосновении и надавливании на поврежденный участок.
Пораженный участок кожи может несколько дней или даже недель не менять внешний вид, что свидетельствует о медленном заживлении раны.
Наличие симптомов дискомфорта со стороны пораженного участка: покалывание, боль, жжение, отек, ощущение пульсации или ноющей боли, кожный зуд, ощущение «тяжелых» ног10.
Причины возникновения трофических язв на ногах, щиколотках, стопах и пальцах
Так как причины возникновения язв могут быть очень разнообразными, следует рассмотреть наиболее распространенные из них.
Диабетические язвы
Сахарный диабет – хроническое эндокринное заболевание, которое связано с нарушением обмена сахара в организме. Такие длительные нарушения приводят к изменениям в различных тканях нашего организма. При сахарном диабете язвы часто возникают на нижних конечностях.
У людей с сахарным диабетом поражаются мелкие сосуды и нервы, возникает нарушение походки, из-за чего появляется лишнее давление на стопу. Это повышает травматизацию мягких тканей, и возникает изъязвление.
Далее длительное воспаление на поврежденном участке приводит к изменению чувствительности. При сахарном диабете у человека нарушается питание тканей, что приводит к замедлению процесса регенерации кожи, а присоединение инфекции осложняет течение раны. В этом случае происходит расширение площади поражения с вовлечением соседних участков кожи и тканей.
Также возможно ишемическое повреждение (местное нарушение кровотока), которое ухудшает заживление ран, снижая поступление кислорода и всех компонентов, необходимых для заживления.
Венозные язвы
Хронические венозные язвы возникают ввиду последствий постоянного повышенного венозного давления на кожную микроциркуляцию.
Пожилой возраст, ожирение, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом компрессионной терапии отрицательно влияют на заживление язвы.
Нейрогенные язвы
К нейрогенным язвам нижних конечностей относятся все язвы, причины которых связаны с нарушением работы нерва (нейропатией).
Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются в местах, подверженных повторяющимся высоким нагрузкам во время повседневной деятельности. В точках аномальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей. Впоследствии мозоль трескается и ломается, что приводит к изъязвлению. Таким образом, риск возникновения язвы повышается, когда на конечностях присутствуют мозоли.
Диагностика трофических язв
При возникновении язвы следует обратиться к врачу-флебологу, который проведет комплексное обследование, как правило, включающее следующие исследования:
- общий анализ крови
- уровень сахара в крови
- протромбиновое время (время, за которое формируется кровяной сгусток)
- частичное тромбопластиновое время – тест, позволяющий выявить нарушения в процессе свертываемости крови
- почечный и печеночный анализы
- профиль липидов (для оценки риска сосудистых заболеваний)
- уровень гликированного гемоглобина (позволяет проанализировать уровень сахара в крови за определенный период времени)
- уровень преальбумина (для оценки состояния питания больного)5
Ежегодно необходимо проводить оценку уровня чувствительности диабетической стопы5.
Кроме того, важна оценка артериального кровоснабжения.
Лечение трофических язв
Успех лечения трофических язв зависит от правильного определения причины возникновения заболевания, а также от местных и системных факторов, которые могут препятствовать процессу заживления.
Лечение раны начинается с ее очищения от гноя и омертвевших тканей7. После завершения очищения раны необходимо проведение местной антимикробной терапии для устранения бактерий в трофической язве8. Для этих целей используют антисептические растворы, мази, кремы и гели, которые наносятся непосредственно на пораженный участок кожи. Возможно использование различных раневых повязок, например гидрогелевых с ионами серебра.
Использование системных антибиотиков требуется только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или отсутствии заживления правильно обработанной раны. Их назначение определяет лечащий врач8.
При лечении тяжелых диабетических язв стопы эффективна гипербарическая оксигенация – насыщение организма пациента кислородом под высоким давлением9.
Применяемые местно факторы роста помогают ускорить заживление, стимулируют образование новой соединительной ткани и усиливают восстановление верхнего слоя кожи5.
Также для восстановления поврежденного участка необходимо обеспечить снятие нагрузки с язвы – постельный режим, костыли, гипсовую повязку, специальную обувь10.
При глубоких и обширных поражениях с большим количеством омертвевших тканей показаны хирургические варианты лечения – удаление краев язвы, некротических (омертвевших) тканей.
Местные препараты для лечения трофических язв
Для лечения трофических язв могут использоваться антисептические растворы, мази и прочие средства для местного применения, а именно:
Раствор повидон-йода, который оказывает бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, эффективен в отношении грибов, вирусов, простейших
Мази:
- с антисептическим, противогрибковым, противомикробным действием широкого спектра — повидон-йод в форме мази
- с антибактериальным и бактерицидным действием широкого спектра
- с бактериостатическим (подавление способности микроорганизмов к размножению)
- с противовоспалительным, противомикробным действием
- протеолитические ферменты с ранозаживляющим, раноочищающим, антибактериальным действием
Кремы с противовоспалительным действием
Аэрозоли с противомикробным действием
Местное лечение кожных ран направлено на подавление инфекции и ускорение заживления. Локальные (местные) средства обладают антимикробными свойствами, поддерживают процессы ранозаживления, а также удобны в применении.
Применение повидона-йода (Бетадин®) для лечения трофических язв
Антисептическое средство повидон-йод (Бетадин®) часто используется для обработки раневой поверхности. Йод постепенно высвобождается из комплекса с повидоном (носитель йода в лекарстве) при контакте с кожей, что способствует гибели микроорганизмов. Средства, содержащие йод, оказывают влияние на заживление кожных ран за счет своего антимикробного действия и ускорения образования новой соединительной ткани12,13.
Бетадин® имеет различные лекарственные формы. При лечении трофических язв используются:
- Водный 10% раствор Бетадина®, который разводят в соотношении 1:10 с водой или применяют неразбавленный раствор. Препарат наносят непосредственно на поверхность трофической язвы. Препарат не вызывает жжения и других неприятных ощущений.
- Мазь Бетадин® наносят на поверхность язвы тонким слоем 1 раз в сутки.
Препарат Бетадин® имеет следующие противопоказания:
- повышенная чувствительность к йоду и другим составляющим препарата
- одновременное применение радиоактивного йода
- нарушение функции щитовидной железы
- аденома щитовидной железы
- герпетиформный дерматит Дюринга
- применение у новорожденных детей
Кроме того, препарат с осторожностью используется при заболевании почек, в периоды беременности и лактации12,13.
Ввиду широкой антимикробной активности и благоприятного профиля польза/риск, повидон-йод является действенным средством в лечении острых и хронических ран12,13.
Профилактика образования трофических язвна на ногах, стопе и пальцах ног
Для предупреждения развития трофических язв рекомендуется выполнять следующие профилактические мероприятия:
- Пациенты с сахарным диабетом должны осуществлять гликемический контроль (контроль уровня своего сахара в крови), следить за артериальным давлением
- Рекомендуется отказаться от курения и употребления алкоголя
- Тщательно ухаживать за ногами
- Регулярно проходить медицинские осмотры9
- Всем пациентам с заболеваниями вен необходимо использовать компрессионные чулки. При наличии сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя1
Часто задаваемые вопросы
Как выглядит трофическая язва на ноге?
Трофическая язва представляет собой глубокую рану в области нижней конечности (голени, пятки или стопы), которая медленно заживает.
Какой врач лечит трофические язвы?
При поиске причины возникновения заболевания необходима консультация терапевта, эндокринолога, кардиолога. Трофическая язва — глубокая рана кожи, поэтому важно проконсультироваться с дерматологом. Точный диагноз может поставить хирург, потому что большинство трофических язв связано с нарушением кровообращения ног.
Чем мазать трофическую язву?
Для лечения трофических язв хорошо зарекомендовала себя мазь на основе повидон-йода (Бетадин®). Препарат обладает антибактериальным, противогрибковым противовирусным действием14.
Красковский Федор Янович
Список литературы
- Puri V, Venkateshwaran N, Khare N. Trophic ulcers-Practical management guidelines. Indian J Plast Surg. 2012;45(2):340-351. doi:10.4103/0970-0358.101317.
- Кияшко В.А.Трофические язвы нижних конечностей.// РМЖ. №4 от 26.02.2003 стр. 221.
- Гриценко В.В., Орловский П.И., Гавриленков В.И. Современные аспекты диагностики и лечения трофических язв венозной этиологии// Издательство СПбГМУ, 2007.
- Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011;53(5 Suppl):2S-48S. doi:10.1016/j.jvs.2011.01.079.
- Brem H, Sheehan P, Rosenberg HJ, Schneider JS, Boulton AJ. Evidence-based protocol for diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg. 2006;117(7 Suppl):193S-211S. doi:10.1097/01.prs.0000225459.93750.29.
- Dorweiler B, Neufang A, Kreitner KF, Schmiedt W, Oelert H. Magnetic resonance angiography unmasks reliable target vessels for pedal bypass grafting in patients with diabetes mellitus. J Vasc Surg. 2002;35(4):766-772. doi:10.1067/mva.2002.119505.
- Steed DL, Donohoe D, Webster MW, Lindsley L. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg. 1996;183(1):61-64.
- White RJ, Cooper R, Kingsley A. Wound colonization and infection: the role of topical antimicrobials. Br J Nurs. 2001;10(9):563-578. doi:10.12968/bjon.2001.10.9.9387.
- Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. Lancet. 2003;361(9368):1545-1551. doi:10.1016/S0140-6736(03)13169-8.
- Boulton AJ, Bowker JH, Gadia M, et al. Use of plaster casts in the management of diabetic neuropathic foot ulcers. Diabetes Care. 1986;9(2):149-152. doi:10.2337/diacare.9.2.149.
- Ducic I, Felder JM 3rd, Iorio ML. The role of peripheral nerve surgery in diabetic limb salvage. Plast Reconstr Surg. 2011;127 Suppl 1:259S-269S. doi:10.1097/PRS.0b013e31820063d4.
- Bigliardi PL, Alsagoff SAL, El-Kafrawi HY, Pyon JK, Wa CTC, Villa MA. Povidone iodine in wound healing: A review of current concepts and practices. Int J Surg. 2017;44:260-268. doi:10.1016/j.ijsu.2017.06.073.
- Wang L, Qin W, Zhou Y, et al. Transforming growth factor β plays an important role in enhancing wound healing by topical application of Povidone-iodine. Sci Rep. 2017;7(1):991. Published 2017 Apr 20. doi:10.1038/s41598-017-01116-5
- Инструкция по медицинскому применению препарата Бетадин (раствор, мазь), РУ П N015282/03, РУ П N015282/02.
