Каждый человек должен уделять внимание своему здоровью особенно при наличии таких заболеваний, как сахарный диабет, варикозная болезнь вен нижних конечностей, облитерирующий атеросклероз, гипертоническая болезнь. Эти болезни могут привести к формированию трофических язв.
Основные симптомы
Перед возникновением язвенного дефекта наблюдаются трофические изменения в коже: меняется цвет, появляется болезненность, жжение, кожа может истончиться. Даже незначительное воздействие может привести к травматизации, на фоне которой разовьется трофическая язва.
Вначале дно язвенного дефекта покрыто раневым отделяемым, а затем покрывается грануляционной тканью, после чего наступает заживление.
Причины появления трофических язв
Язвы кожи и лежащих под ней тканей не считаются самостоятельным заболеванием, их считают осложнением существующих у пациента заболеваний или синдромов2. Сейчас в медицине насчитывают более 300 различных болезненных состояний, способных привести к формированию трофической язвы1.
Основным механизмом в развитии язвенного дефекта считают местное нарушение кровообращения и, как следствие, дефицит кислорода в тканях. В результате чего происходит омертвение участка кожи и/или мышц.
Трофические язвы возникают1:
- На фоне хронической венозной недостаточности
- На фоне заболеваний артерий нижних конечностей (ишемические язвы)
- На фоне появления соединения между веной и артерией (артериовенозной фистулы), которого в норме быть не должно
- Нейротрофические язвы (связаны с повреждением периферических нервов)
- На фоне общих (часто ревматологических) заболеваний
- На фоне инфекционных, вирусных и паразитарных заболеваний кожи
- На фоне новообразований
- На фоне острых или хронических кожных заболеваний
- Искусственные язвы вследствие членовредительства, инъекций наркотических и др. веществ
- Смешанные язвы (комбинация из нескольких вышеописанных причин)
Диагностика
При постановке диагноза необходимо установить причину формирования трофической язвы. Без лечения заболевания, вызвавшего такое осложнение, устранить язву или предупредить образование новых язв крайне затруднительно.
Для этого необходимы консультации смежных специалистов: терапевта, эндокринолога, кардиолога, ревматолога, дерматолога, гематолога, онколога. Могут назначить:
- Ультразвуковое дуплексное сканирование3 артерий и вен
- Ангиографию – рентгенографический метод для определения заболеваний сосудов, при котором в них вводят контрастное вещество
- Ренгенологическое исследование костей и другие исследования
Одновременно устанавливают глубину самого язвенного дефекта:
- Поверхностная язва — в пределах кожи
- Язва, достигающая подкожной жировой клетчатки
- Язва, затрагивающая фасции, мышцы, сухожилия, кости
Язву считают малой по размеру, если её площадь не более 5 см2, средней — до 20 см2, большой — до 50 см2, гигантской – более 50 см2.
Лечение трофических язв
Ведущая роль в лечении трофических язв отводится коррекции заболевания, которое привело к формированию язвенного дефекта.
При варикозной болезни вен адекватными считаются следующие методы лечения заболевания и недопущения образования язвенных дефектов:
- ношение компрессионных чулок
- склерооблитерацию вен (введение специальных веществ, обеспечивающих устранение косметического дефекта)
- хирургическое удаление вен
При нарушении артериального кровообращения применяют:
- ангиопластику (открытие заблокированной артерии с помощью баллона)
- стентирование (установление стентов для расширения суженной артерии)
При нарушении проводимости по нерву:
- лечебную физкультуру
- препараты, улучающие функционирование нервной системы
- хирургическое восстановление нервной проводимости
Для стимулирования микроциркуляции назначают различные препараты, улучшающие сосудистый тонус. Для уменьшения воспаления и боли используют противовоспалительные препараты, венотоники. При недостаточности кровообращения и отечности – диуретики, сердечные гликозиды и др.
Все эти назначения должен делать только врач после консультации!
Лечение трофических язв
Трофические язвы — длительно незаживающие раны, возникающие из-за нарушения питания тканей. Как и чем лечить такие образования?
Подробнее
Хирургическое лечение трофических язв проводят при длительно сохраняющихся обширных омертвениях тканей, несмотря на местную терапию. Хирургическая обработка не рекомендована при трофических язвах, вызванных сердечной недостаточностью, облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, сахарном диабете.
В лечении трофических язв важное место отводится наружной терапии.
Все трофические язвы считаются инфицированными1. Поэтому необходимо подавлять размножение вредоносных микроорганизмов в ране, защищать ее от загрязнений. Кроме того, необходимо заботиться о защите язвы от высыхания, обеспечивать ее должное очищение.
Туалет язвенной поверхности поводят 2-3 раза в сутки: ее промывают чистой водой и орошают антисептиками (например, раствором повидон-йода Бетадин®).
По периферии раны может возникнуть дерматит. Для его профилактики и лечения назначают средства на основе цинка, гормональных препаратов.
Используют дренирующие сорбенты, содержащие протеолитические ферменты — они одновременно растворяют омертвевшие ткани и впитывают излишек жидкости (экссудата).
После появления в ране грануляции (молодой, растущей ткани) перевязки делают реже – 3 раза в неделю, не используют перекись водорода для обработок, чтобы не травмировать растущую ткань.
Виды мазей и кремов для лечения и заживления трофических язв
Мази на водорастворимой основе
Трофические язвы с влажными некротическими тканями и возможностью инфицирования обрабатывают мазями на водорастворимой основе1.
Мазь на основе повидон-йода Бетадин®
Повидон-йод — антисептическое средство. Благодаря присоединению молекулы йода к повидону удалось сохранить высокий профиль безопасности лекарственного средства и увеличить длительность действия за счет постепенного высвобождения активного йода. А макрогол, входящий в состав Мази Бетадин®, позволяет лучше «вытягивать» гной из инфицированной раны.
Мазь Бетадин® назначают при трофических язвах со следующими целями:
- обеззараживание, поскольку повидон-йод воздействует на бактерии, вирусы, возбудителей грибковых инфекций, простейших и споры4
- уменьшение гнойного отделяемого8
- уменьшение отека5
- уменьшение боли8
Во время перевязки мазь Бетадин® без втирания распределяют по поверхности трофической язвы, затем конечность бинтуют. Перевязки можно проводить 2-3 раза в день7. Курс подбирается индивидуально лечащим врачом.
В линейке препаратов Бетадин® также присутствует раствор с повидон-йодом 10%. Раствор Бетадин® оказывает антисептическое, противовирусное, противогрибковое действие. Раствор Бетадин® назначают для профилактической и лечебной обработки ран, а также для промывания раневых поверхностей, в том числе и трофических язв.
Отдельно стоит отметить, что раствор не щиплет в области раневой поверхности. Средство имеет коричневый цвет, при нанесении на рану формируется тонкая, пропускающая воздух жёлто-коричневая плёнка, легко смываемая водой. Раствор Бетадин® можно использовать без разведения или в разведении 1:10 (для промывания) с физраствором.
Мазь на основе диоксиметилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол
Данная мазь оказывает противомикробное и противовоспалительное действие. Мазь можно вводить в гнойные полости или использовать для пропитки марлевых салфеток и ими заполнить рану. Перевязки выполняют ежедневно, курс подбирается индивидуально6.
Гидрогелевые средства
При сухих некрозах используют гидрогелевые наружные препараты1. Гидрогели для заживления ран могут содержать антисептики и анестезирующие компоненты. Курс и схема лечения подбирается индивидуально.
Гель на основе метронидазола
Гель с метронидазолом обладает антибактериальным, противовоспалительным эффектом, воздействует на простейших (одноклеточные микроорганизмы). Возможно использование для лечения трофических язв и длительно незаживающих ран. Назначают наружно 2 раза в день9.
На язвенные дефекты с выраженным мокнутием можно наносить дренирующие сорбенты с протеолитическими ферментами, которые впитывают отделяемое, растворяют мертвые ткани и обеззараживают трофическую язву.
Мазь на основе клостридиопептидазы и хлорамфеникола
Данная мазь способствует очищению и грануляции ран, ускоряет регенерацию. Мазь наносят 1 раз в день на увлажненную поврежденную поверхность16.
Венотоники
При варикозной болезни вен нижних конечностей нередко рекомендуется применять венотоники (препараты, которые улучшают структуру и функции венозной стенки, снижают выраженность венозного отёка). Они выпускаются как в таблетированных формах (например, микронизированный диосмин) для приема внутрь, так и в виде гелей или кремов для наружного применения.
Мази и кремы на основе гепарина
Наружные препараты на основе гепарина натрия относятся к группе антикоагулянтов. Их рекомендуют не только при лечении варикозной болезни вен нижних конечностей, но и при тромбофлебитах, после оперативного вмешательствах на венах. Средство наносят на кожу голеней 1-3 раза в сутки, курс подбирается индивидуально10. При применении важно избегать попадания средства на раневые поверхности.
Мази и гели на основе троксерутина
К наружным препаратам, улучшающим микроциркуляции в тканях, относят гель/мазь на основе троксерутина. Данные мази также оказывают венотонизирующее, противовоспалительное и противоотечное действие, уменьшают проницаемость и ломкость капилляров. Такие препараты наносят на неповрежденную кожу 2 раза в день11 .
Комбинированные мази и кремы на основе гепарина, троксерутина и декспантенола
Комбинированные препараты на основе гепарина натрия + троксерутина + дексапантенола12 уменьшают свертываемость крови для предотвращения образования тромбов, а также оказывают венопротективное и противовоспалительное действие. Препараты можно использовать при варикозной болезни вен нижних конечностей, тромбофлебите. Кроме того, эти средства показаны при трофических язвах в фазу регенерации (при формировании новой, грануляционной, ткани) и без выраженного мокнутия. В этом случае препарат распределяют равномерным слоем по всей площади трофической язвы, а затем накладывают повязку. Перевязки проводят ежедневно.
Противоаллергенные кремы
Антигистаминные кремы снимают зуд кожи при раздражении или аллергическом контактном дерматите. Сюда относятся, в том числе препараты, содержащие диметиден13 или дифенгидрамин14 . Их наносят на неповрежденную кожу несколько раз в день.
Нестероидные противовоспалительные мази и кремы
Нестеройдные противовоспалительные мази/кремы содержащие диклофенак, кетонал, ибупрофен назначают для обезболивания и уменьшения воспаления при остром тромбофлебите (воспаление венозной стенки и образование тромба), иногда после хирургического вмешательства на венах. Средства используют наружно несколько раз в день.
Мази и пасты на основе оксида цинка
Пастами с оксидом цинка можно обрабатывать кожу по краям язвенного дефекта для предотвращения дерматита на здоровой коже, вызванным отделяемым из язвы. В данном случае такая паста будет выполнять механическую защитную функцию. Вместе с тем оксид цинка оказывает обеззараживающее действие.
Гормональные мази и кремы
Если дерматит все же развился, для лечения врачи могут рекомендовать гормональные (стероидные) противовоспалительные мази/кремы. Они быстро снимают воспаление и зуд. Часто это комбинированные средства с добавлением антибиотика (например, гентамицин + бетаметазон). Также наружные средства из этой группы могут назначить при лечении варикозной экземы, когда есть изменения кожи, но еще нет язвенного дефекта. Курс лечения подбирается врачом индивидуально.
Мази и кремы на основе ионизированного серебра
Кремы/мази на основе ионизированного серебра оказывают антибактериальный эффект, их можно наносить на поврежденную поверхность 1-2 раза в сутки при любой стадии заживления трофической язвы. Крем распределяют по трофической язве слоем толщиной до 4 мм, поверх можно провести бинтование15.
Любую мазь или крем необходимо применять под контролем лечащего врача!
Профилактика
В профилактике образования трофических язв ведущая роль принадлежит своевременному выявлению сопутствующих заболеваний и их адекватной терапии, поскольку трофическая язва — это результат нарушений, происходящих во всем организме.
Необходимо контролировать уровень сахара, артериальное давление, проходить профилактические осмотры у врачей для выявления возможно еще скрытых заболеваний. При варикозной болезни вен нижних конечностей необходимо ношение компрессионных чулок, использование препаратов-венотоников, ношение обуви на низком каблуке, выполнение упражнений лечебной физической культуры.
В профилактике хронических заболеваний сосудов крайне важен отказ от курения. Обращаться к врачу следует уже на начальных этапах формирования трофической язвы. Должен быть правильный уход за раной, в том числе ее антисептическая обработка, для предотвращения инфицирования, например с помощью препарата Бетадин®.
Ответы на вопросы
Как понять, что это трофическая язва?
Трофические язвы чаще всего появляются на коже нижних конечностей (голени, стопы). Если дефект не заживает более 1,5 месяцев, то скорее всего это трофическая язва.
Всегда ли требуется хирургическое лечение трофической язвы?
Трофическая язва может зажить и сама, однако придется приложить усилия: выявить причину возникновения трофической язвы и заняться лечением этого заболевания. К сожалению, в большом проценте случаев трофические язвы устойчивы к различным методам консервативного и хирургического лечения1. Например, при «гипертонических» трофических язвах, гангренозной пиодермии, диабетической стопе хирургическое лечение не всегда показано.
Как понять, что лечение наружными средствами помогает?
Если уменьшается боль, отечность и количество гнойного отделяемого, то это первые признаки эффективности наружной терапии. Молодая ткань (грануляции розового цвета) на дне трофической язвы – верный признак начавшегося затягивания дефекта.
Галлямова Юлия Альбертовна
Список литературы
- Савельева В. С., Кириенко А. И. Национальное руководство по хирургии// ГЭОТАР Медиа, 2008 Москва.
- Шахрай С. В., Семенчук И. Д. Трофические язвы нижних конечностей//Учебно методическое пособие// БГМУ 2009, Минск.
- Cтойко Ю. М., Кириенко А. И., Затевахин И. И. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен// Флебология. 2018;12(3): 146 240.
- Инструкции по медицинскому применению Бетадин® раствор,РН: П№015282/03.
- Михальский В. В., Богданов А. Е., Жилина С. В., Привиденцев А. И., Аникин А. И., Ульянина А. А. Применение препарата Бетадин в лечении инфицированных ран// РМЖ №29 от 23.12.2010.
- Инструкция по медицинскому применению ЛП Левомеколь® мазь, РЛС
- Инструкция по медицинскому применению ЛП Диоксиколь® мазь, РЛС.
- Инструкция по медицинскому применению ЛП Бетадин® мазь, РН: П№015282/02.
- Инструкция по медицинскому применению ЛП Метрогил® гель, РЛС.
- Инструкция по медицинскому применению ЛП Лиотон® гель, РЛС.
- Инструкция по медицинскому применению ЛП Троксерутин® гель/мазь, РЛС.
- Инструкция по медицинскому применению ЛП Венолайф® гель, РЛС.
- Инструкция по медицинскому применению ЛП Фенистил®, РЛС.
- Инструкция по медицинскому применению Псило-бальзам®, РЛС.
- Инструкция по медицинскому применению ЛП Дермазин®, РЛС.
- Инструкция по медицинскому применению ЛП Ируксол®, РЛС.
