Из-за длительного нарушения кровообращения и, как следствие, дефицита питания мягких тканей могут формироваться длительно незаживающие раны – трофические язвы. Как правило, они возникают на нижних конечностях.
Одним из факторов формирования нарушений кровообращения является замедление процессов обновления тканей кожи (регенерации). Поэтому плохо заживающие трофические язвы чаще возникают у пожилых людей. Но могут появиться у лиц молодого и среднего возраста в определенных условиях.
Основные симптомы
Вначале развиваются признаки нарушения питания (трофики) мягких тканей. У человека на этом этапе, как правило, возникают чувство жжения, болезненность в нижних конечностях. Кожа истончается, появляется синюшный или коричневато-синюшный оттенок, пластинчатое шелушение и характерный блеск.
Затем формируется небольшой болезненный язвенный дефект (образование на коже в месте повреждения), со временем увеличивающийся в размерах. Края язвы уплотняются. Внутри дефекта может встречаться налёт серого цвета. Трофическая язва может также кровоточить.
Причины появления и виды трофических язв
Причинами трофических язв могут быть1:
- Нарушение работы артерий и вен (артериальная и венозная недостаточность)
- Проблема с оттоком лимфы – жидкости, которая находится в тканях (лимфостаз)
- Травмы позвоночника и нервов конечностей
- Различные онкологические образования
- Хроническое неконтролируемое повышение давления (некомпенсированная артериальная гипертезия, язва Марторелла)
- Появление «агрессивной» инфекции
- Врожденные заболевания (особенно у детей)
- Ожоги, лучевая болезнь (получение большой дозы радиации)
- Туберкулез кожи, сифилис
В 15% случаев у пациента может присутствовать одновременно несколько причин, провоцирующих формирование трофической язвы2. Частая комбинация таких причин – заболевание вен, артерий и диабетическая ангиопатия2.
Виды трофических язв
Трофические язвы нижних конечностей чаще всего формируются на фоне хронических нарушений кровообращения, причиной которых может являться варикозная болезнь вен нижних конечностей или нарушение оттока лимфы. Такие трофические язвы называются язвами при хронической венозной недостаточности.
Артериальные язвы формируются из-за значительного сужения просвета артерий, что вызывает дефицит кровообращения. Самая распространенная причина уменьшения диаметра сосуда – атеросклероз и сахарный диабет.
Нейротрофические язвы – отдалённый результат перелома позвоночника и травмы нервов (чаще седалищного и большеберцового), при нейропатической форме синдрома диабетической стопы, третичном сифилисе (спинной сухоте), рассеянном склерозе и др.
Язва Марторелла (гипертоническая язва) развивается на фоне плохо поддающейся контролю артериальной гипертензии (в том числе, когда пациент игнорирует гипертензию и не получает необходимого лечения).
Пиогенная язва может возникнуть в результате инфицирования ран, дефектов кожи после перенесенного рожистого воспаления (известно как «рожа»), существующего нарыва (абсцесса) и острого гнойного воспаления тканей (флегмоны). Однако, как правило, предрасполагающим фактором является хронический иммунодефицит организма.
Трофические язвы при остеомиелите – инфекционно-воспалительном процессе, поражающем кости.
Диагностика
Обычно диагностика трофической язвы не вызывает затруднений и основана на клинической картине: наличии длительно незаживающего болезненного дефекта кожи и окружающих тканей. Но для определения тактики лечения необходимо установить причину формирования язвы.
Для этого врач может назначить исследования, направленные на определение нарушений кровообращения конечностей:
- Ультразвуковое дуплексное сканирование2.
- Рентгеноконтрастную ангиографию – метод для определения заболеваний сосудов, при котором в них вводят контрастное вещество. На специальном приборе, ангиографе, прослеживают прохождение контраста по сосудам.
- Рентгенологическое исследование костей в двух проекциях, магнитно-резонансную ангиографию, компьютерную томографию используют при диагностике трофических язв при остеомиелите2.
- Определение лодыжечно-плечевого индекса систолического давления. Данный параметр показывает степень кровообращения в конечностях.
Важно исключить наличие сопутствующих заболеваний (которые могут протекать бессимптомно): сахарный диабет, злокачественная артериальная гипертензия, иммунодефицитные состояния. Может потребоваться консультация дерматолога, ревматолога для уточнения диагноза.
Лечение трофических язв
Основная задача в лечении трофических язв – устранить причину: нормализовать кровообращение, в том числе хирургическими методами, подобрать препараты для снижения артериального давления, откорректировать уровень сахара в крови.
Подбор наружной терапии зависит от стадии раневого процесса и формирования язв2.
I фаза раневого процесса
При лечении трофических язв в первую фазу раневого процесса, когда присутствуют участки омертвевших тканей, признаки острого воспаления, излишнее выделение (мокнутие), основными задачами являются:
- не допустить присоединение инфекции
- очистить рану от омертвевших тканей и гноя
- уменьшить воспаление
Поэтому в эту стадию могут проводить хирургическую обработку с целью удаления омертвевших тканей (некроза). В любом случае необходимо промывать и обрабатывать рану обеззараживающими средствами, например, раствором повидон-йода.
На этой стадии раневую поверхность также обрабатывают наружными обеззараживающими кремами и мазями. Например, мазь Бетадин® наносят непосредственно на участок язвенного дефекта. Затем поврежденный участок закрывают чистым, стерильным перевязочным материалом, чтобы не допустить присоединения инфекции извне.
Повидон йод
Характеристики и свойства повидон-йода. Для чего применяется повидон-йод? Инструкция по применению раствора, мази, свечей Бетадин® с повидон-йодом.
Подробнее
II фаза раневого процесса
Когда уменьшаются признаки воспаления, и у организма появляются возможности для заживления, со дна трофической язвы начинает прорастать новая (грануляционная) ткань, которую отличает розовый цвет. Хирургическая пластика язвенного дефекта выполняется именно в эту стадию.
III-IV фаза раневого процесса
В случае заполнения всего объёма язвенного дефекта грануляционной тканью (которая восстанавливает участок дефекта ткани) начнётся «затягивание» раны и восстановление поверхностного слоя. Для минимизации рубцовых изменений рекомендуют препараты, улучшающие вид рубцовой ткани (на основе силикона, гиалуронидазы, экстрактов растений). Нужно помнить, что использовать их можно только на зажившей коже.
Правильно подобранная наружная терапия позволяет ускорить процессы заживления2. Например, при обработке трофической язвы, развившейся на фоне сахарного диабета, противопоказано использовать агрессивные антисептики (раствор перекиси водорода, «марганцовки» и др.)2, чтобы еще больше не травмировать жизнеспособные ткани. Инфицирование язвенного дефекта у пациентов с сахарным диабетом в 25-50% случаев, к сожалению, заканчивается ампутацией конечности2. Поэтому важно внимательно относиться к выбору местного обеззараживающего средства.
Препараты для обеззараживания и лечения трофических язв
Трофические язвы можно промывать физиологическим раствором (0,9% натрия хлорида) для механического удаления гнойно-омертвевшего налета и бактерий2. Однако данный раствор не предотвращает присоединение инфекции.
Средства-антисептики, подходящие для обработки язвенного дефекта:
- Раствор повидон-йода
- Хлоргексидин (хлоргексидина биглюконат)
- Раствор перекиси водорода
- Раствор перманганата калия («марганцовка»)
- Раствор бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний
- Раствор октенидина дигидрохлорид
- Раствор эозина
- Полигексанид9
Обработка трофических язв раствором повидон-йода (Бетадин®)
Повидон-йод – антисептический препарат, не содержащий спирт, при этом обладающий широким спектром действия. Губителен для большинства опасных микроорганизмов: бактерий, одноклеточных микроорганизмов, вируса герпеса, возбудителей грибковой инфекции15. При местном нанесении повидон-йод не вызывает жжения. Для обработки трофических язв используют раствор Бетадин® в неразбавленном виде для смазывания и в качестве компресса.
Для использования в дренажных системах средство необходимо разбавить в 10-100 раз. Учитывая, что раствор темно-коричневого цвета, это облегчает контроль качества обработки всей площади раневой поверхности. Средство обладает высоким профилем безопасности12. Возможно использование у детей старше 1 месяца.
Также не наблюдались случаи формирования устойчивости вредоносных микроорганизмов к препаратам йода, то есть у патогенов не возникает привыкания к лечению средствами на основе повидон-йода15.
Кроме раствора Бетадин® для лечения и обработки трофических язв используют антисептическую мазь с повидон-йодом (Бетадин®). Мазь Бетадин® аккуратно распределяют по площади язвенного дефекта (не втирают) 2-3 раза в день и своевременно выполняют перевязку. Повидон-йод обеззараживает, а макрогол, входящий в состав мази, помогает «вытягивать» гной из раны14.
При лечении инфицированных ран под салфетками, пропитанными раствором или мазью Бетадин® , в течение первых 5-7 суток заметно уменьшался отёк и количество гнойного отделяемого, отмечалось уменьшение боли11.
Хлоргексидин
Водный раствор хлоргексидина биглюконата относится к группе дезинфицирующих средств и антисептиков. Губителен для грамположительных и грамотрицательных бактерий, проявляет активность в отношении грибковой инфекции при экспозиции в течение 10 минут4. Показан для обработки гнойных ран, инфицированных ожогов4.
Однако согласно недавним исследованиям, ряд бактерий становится устойчивым к хлоргексидину биглюконату, то есть вредоносные микроорганизмы начинают противостоять действию данного антисептика13. Это снижает вероятность успешного лечения данным препаратом.
Перекись водорода
При контакте 3% водного раствора перекиси водорода с раневой поверхностью, высвобождается активный кислород, поэтому средство активно в отношении инфекций, вызванных гнилостными и анаэробными (которые не нуждаются в кислороде) бактериями5.
Однако уменьшение количества микробов происходит временно, то есть нет стерилизационного эффекта. Средство нельзя применять под повязки, препятствующие проникновению инфекций, инородных тел и воздуха (окклюзионные повязки). Применение перекиси водорода не гарантирует от заражения раневой инфекцией5.
Калия перманганат («марганцовка»)
Раствор марганцовки 2-5% обладает антисептическим действием. При взаимодействии с раневой поверхностью выделяется активный кислород, губительный для анаэробных микроорганизмов6. Но у такого механизма есть и обратная сторона – он может повреждать и здоровые ткани, а также мешать образовывать новые.
В хирургии иногда используют для обратки язвенных дефектов, инфицированных ран, ожоговых поверхностей. Могут возникнуть сложности с приобретением порошка калия перманганата для приготовления раствора, поскольку он включен в перечень препаратов, подлежащих специальному контролю. Более того, нерастворенный кристаллик «марганцовки» может вызвать ожог.
Раствор бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония
Губителен для многих бактерий, грибов, одноклеточных микроорганизмов, обладает противовирусным действием. Разрешен для обработки и лечения гнойных ран, ожогов7. При наружном использовании не всасывается в кровоток. Разрешен к применению у взрослых и детей. Для профилактики инфицирования раны раствором можно орошать поверхность или проводить дренирование, однако расход препарата может достигать до 1 литра в день. Учитывая стоимость препарата, лечение может быть затратным.
Раствор октенидина дигидрохлорид
Раствор на основе полигексанида действует на бактерии и грибы, показан для обработки инфицированных ран, ожоговых поверхностей8.
Можно использовать только в разведенном виде (0,2% и 0,1%). Необходимое количество препарата (согласно инструкции) добавляют к 1 литру раствора Рингера без лактата или к физиологическому раствору.
Противопоказан к использованию у лиц младше 18 лет.
Раствор эозина
Раствор эозина используют как антисептическое и дезинфицирующее подсушивающее средство. Проводят обработку раневой поверхности тампоном, смоченным в растворе эозина. Может вызывать аллергические реакции10.
Местные антисептики используют в I (фазу воспаления) и II фазу регенерации, а также после хирургического лечения.
Профилактика образования трофических язв
Поскольку трофические язвы трудно поддаются лечению, а хирургические методы не всегда приносят ожидаемых результатов, то основная задача – это профилактика их образования, а также ответственные действия пациента при ранних признаках появления язв.
Важно своевременно выявлять провоцирующие сопутствующие заболевания, не допускать сосудистых, неврологических и других осложнений, обращаться за медицинской помощью еще на ранних этапах формирования язвенных дефектов. При возникновении язвенного дефекта добросовестно выполнять рекомендации врача, содержать язвенный дефект в чистоте, проводить своевременную антисептическую обработку. И еще важно – выбирать препарат с наилучшими для этого свойствами.
Часто задаваемые вопросы
Как часто необходимо проводить обработку трофической язвы?
Обработку язвенного дефекта проводят согласно рекомендациям лечащего врача или согласно инструкции антисептического средства. Обычно 2-3 раза в день.
Заразна ли трофическая язва?
Это не заразное заболевание, а результат тяжелых соматических проблем, например, сахарного диабета, хронической болезни вен нижних конечностей, облитерирующего атеросклероза и других. Однако язвенный дефект в зоне риска заражения, тогда язва мягких тканей может стать хроническим очагом инфекции.
Кто занимается лечением трофических язв?
Лечением трофических язв занимается врач-хирург, хирург-флеболог. Для уточнения причины язвенного дефекта и подбора лечения основного заболевания требуется консультация терапевта, невролога, травматолога, онколога, ревматолога, дерматолога.
Какие общие рекомендации для людей с трофическими язвами?
- Соблюдение режима труда и отдыха, ограничение нагрузки на участок тела с трофической язвой.
- Наружное применение обеззараживающих и противовоспалительных средств.
- При необходимости прием системных антибактериальных препаратов (таблетки).
- Физиотерапевтическое лечение.
- Своевременное прохождение медицинского обследования для выявления провоцирующих сопутствующих заболеваний.
Мошкова Елена Михайловна
Список литературы
- Шахрай С. В., Семенчук И. Д.Трофические язвы нижних конечностей // Минск БГМУ 2009.
- Савельев В.С. Кириенко А.И. Национальное руководство по хирургии // ГЭОТАР-Медиа 2008. Москва.
- Cтойко Ю. М., Кириенко А. И., Затевахин И. И. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен// Флебология 2018;12(3): 146-240.
- Инструкция по медицинскому применению Хлоргексидин, РЛС.
- Инструкция по медицинскому применению перекись водорода, РЛС.
- Инструкция по медицинскому применению калия перманганат, РЛС. Инструкция по медицинскому применению калия перманганат, РЛС.
- Инструкция по медицинскому применению Мирамистин, раствор, РЛС.
- Инструкция по медицинскому применению Октинисепт, раствор, РЛС.
- Инструкция по медицинскому применению Лавасепт, раствор, РЛС.
- Инструкция по медицинскому применению Эозина, раствор, РЛС.
- Михальский В. В., Богданов А. Е., Жилина С. В., Привиденцев А. И., Аникин А. И., Ульянина А. А.. Применение препарата Бетадин в лечении инфицированных ран//РМЖ №29 от 23.12.2010.
- Инструкция по медицинскому применению Бетадин Раствор. (РН: П№015282/03).
- Куфтырев Д. М., Косякова К. Г. Устойчивость proteus mirabilis к хлоргексидину биглюконату// Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути решения №2 (15)/2020.
- Инструкция по медицинскому применению Бетадин, мазь. (РН: П№015282/02).
- Борисов И. В. Повидон-йод – новые возможности знакомого препарата // Раны и раневые инфекции 8 (3) 2021, стр. 12-18.
